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  • 药品不良反应 / 事件报告表

    患者信息:

    患者姓名 *

    性别 *

         

    患者年龄 *

    原患疾病 *

    用药信息:

    怀疑药品名称 *

    生产企业名称 *

    生产批号 *

    过程描述:

    不良反应过程描述 *

    报告者姓名 *

    报告者联系方式 *

    填表日期 *

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    备 注:

    不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药, 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。
    0451-51705160
    公司地址:黑龙江省哈尔滨市利民
    经济开发区北京路
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